1、您对目前身体的健康状况满意吗？
非常满意
满意
一般
不太满意
很不满意
2、目前最困扰您的健康问题是：
心血管系统问题
肺部呼吸系统问题
肠胃、肝脏等消化系统问题
前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题
失眠等神经系统问题
生殖系统问题
激素水平紊乱等内分泌系统问题
颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题
3、您的一日三餐定时定量吗？
每天都能做到
基本做到
有时做到
从没做到
4、您的饮食结构一般是怎样的？
三餐都保证有水果蔬菜
吃饭时会吃蔬菜，但有时想起来才吃点水果
经常在外面吃，不能保证每餐吃蔬菜水果
不爱吃蔬菜，以肉食为主
5、您每天吃什么样早餐？
早餐喝粥或牛奶，有面包、包子等主食，再加上鸡蛋、水果、蔬菜
没时间做，基本吃超市买来的，例如牛奶或八宝粥，加面包或糕点
经常在上班路上买点吃的，买到什么吃什么
怎么吃的时候都有
有时起晚了就不吃早餐
从不吃早餐
6、您的作息很规律，每天都早睡早起吗？
非常符合
基本符合，但有时做不到
偶尔能做到
从来不规律，经常熬夜
7、您的睡眠质量很好，每天晨起时都很有精神吗？
非常符合
基本符合，有时感觉没睡够
虽然每天睡眠时间够了，但感觉质量不好
睡眠时间严重不足，经常失眠
8、您感觉每天疲劳程度如何？
每天特别累
挺累的，但还能忍受
一般
不太疲劳
每天很轻松
9、您健身或运动的频率大约是：
每周3次以上
每周1次
偶尔进行
从不健身
10、最近5年来，您的体重有变化吗？
基本没变
变化在2～3公斤之间
变化在4～6公斤之间
变化在6公斤以上
11、您对于自己目前的心理状态和社会适应能力满意吗？
非常满意
满意
一般
不太满意
很不满意
12、在您目前的心理状态中，会包含哪些情绪（多选）？
快乐感
满足感
充实感
乐观感
平淡感
对周围事物缺乏兴趣
疲倦感
烦躁感
沮丧感
自卑感
孤独感
13、当情绪低落时，您会采取哪种方式解决？（多选）
找朋友倾诉
购物
吃东西
出外娱乐散心
阅读书籍
咨询心理医生
憋在心里
烦躁得发脾气
运动
14、 您目前最大的压力来自哪里?（多选）
买房压力
租房压力
工作压力
人际关系
家庭关系
经济压力
健康困扰
子女教育
赡养父母
其他
15、以下选项，你认为最重要的事情是：
个人职业发展
子女教育
爱情或婚姻
个人健康
家人健康
物质的富足
精神上的快乐
父母安享晚年
其他
16、如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理？
去体检中心进行健康筛查
去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议
凭自己的常识做出判断
询问家人或身边的朋友
扛一段再说
其他
17、您会很注意以下女性健康问题吗？（多选。如果您是男性，可以选择以上都否）
在不打算生孩子时，会采取避孕措施
每月做乳房自检
从来没有做过流产手术
当月经或白带出现异常时，能敏锐地发现，并咨询医生
定期做乳腺检查
定期做妇科检查
做过宫颈抹片检查
以上都否
18、您多长时间进行一次体检？
每年体检1次，并根据自己的情况做特别检查
每年单位安排1次体检，您都是在最后期限前匆匆完成
2～3年进行一次体检
我身体状况很好，从不体检
19、您对健康体检怎么看？（多选）
做完体检后发现问题，反而会增加心理负担
做完体检就算对自己健康有交代了
如果查出异常的指标，会恐慌一段时间，然后一切照旧
从不留存体检报告，反正明年还体检
体检中心不开处方也不做治疗，查出异常也没用
这次体检之后，如果一切正常，明年就不一定需要体检了
会把体检报告保存好，逐年进行比对
针对异常指标，找出调整或解决的办法，并实施
健康体检可以帮助自己提早发现潜在疾病，所以很有必要
20、你认为好的健康体检机构的标准是：（多选）
价格便宜
体检过程中服务好
设备先进
医护专业
环境舒适
交通便利
体检报告解读详尽
21、您一般从哪些渠道获得健康知识（多选）
生活健康类报刊和杂志
电视或广播的健康栏目
朋友间传播
健康类网络
医生或从事健康方面职业的朋友
从不关心
22、您选择个人健康投资时，会包括下面哪些项目？
定期体检
购买营养保健品
购买健康刊物、书籍
购买健康保险
听取健康讲座
家庭营养顾问
家庭医生与服务
旅游度假
购买运动器材
购买美容瘦身品
去健身房运动健身
23、您每年在个人健康投资方面消费金额是（包括健身、购药、就医、购买有关健康的物品或书刊的费用）？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000
10000-50000元
50000元以上
第二部：个人信息填写（此部分信息将作为抽奖凭证，请如实填写。）
姓名：
性别：男 女
所在省份：
电话号码：
职业所属行业：
年龄：18~25岁 26~30岁 31~35岁 36~45岁 45岁以上
婚姻状况:未婚 已婚 离异 分居
文化程度：初中以下 高中或中专 大专 大学本科 研究生及以上
工作年限：一年以下 1~3年 4~6年 7~9年 10年以上
个人月收入：3000以下 3000~5000 5000~10000 10000~20000 20000以上